多地推进医保多元复合支付 按病种付费遏制过度医疗

公立医院综合改革过程中，支付方式的改革正在快速推进。

界面新闻记者注意到，国务院今年6月发布《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》后，截至10月23日，包括北京、天津、陕西、浙江等省份已出台文件全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。

一名北京的患者以往就医后刷医保卡付费，或直接垫付现金，待参保缴费到账，超出报销比例的部分由患者自己承担。而新医保支付方式推行后，医保管理部门会根据医疗行业标准与资源损耗对每类病种制定价格标准，医院按标准收费，医保和患者按规定比例付费。

国际医保改革实践证明，在医保制度下，仅仅依靠需方成本分担制度，难以有效控制医疗费用的持续增长，而通过医保支付制度改革来探索供方费用控制，能提高供方费用控制的激励与约束。

对医保制度法律规范有较深研究的北京恒都律师事务所律师常艳敏认为：“多元复合式医保支付方式大范围推行，能让参保群众和定点医院养成医保控费的意识，控制医疗费用不合理的上涨。”

另外，医保支付方式的改革会促使政府与医疗机构加快制定医疗服务项目技术规范，这对于推动建立医疗机构从业人员行业规范存在重要意义。

6月28日，国务院办公厅发布《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》，确定了医保支付方式改革的时间表和路线图。

《意见》要求，2017年起，进一步加强医保基金预算管理，全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，各地要选择一定数量的病种实施按病种付费。到2020年，医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务，按项目付费占比明显下降。

事实上，过去医保支付制度仅对费用报销比例做出规定，患者只能选择就诊后对诊金进行支付，无法预估医疗费用的风险。“按病种付费”制度将一类疾病的全程诊疗费用统一定价，制定出此类疾病的定额支付标准，标准范围内的金额由医保机构支付，而超出标准的金额无需患者承担，这在一定程度上限制了医院过度诊疗。

国务院总理李克强10月9日主持召开国务院常务会议再次就完善公立医院运行新机制作出部署：国家将统一确定100个以上的病种，重点推进按病种付费改革。

新规推出至今已四个多月。界面新闻记者注意到，医保支付方式改革这项事关公立医院改革的关键环节，已逐渐在全国各省市落地。记者梳理发现，已有多个省份结合地区自身因素，出台文件制定适应不同疾病、不同服务特点的医保支付方式。

天津市政府官网发文总结了110个住院病种的按病种付费和收费，兼顾儿童白血病、先天性心脏病等有重大社会影响的疾病，实行按病种付费，年内还将新增50个病种纳入按病种付费范围，且不断扩大医疗机构范围。

浙江省人社厅官网资料显示，对于就医时间长、经济压力大的长期、慢性病，将开展糖尿病、高血压、慢性肾功能衰竭等特殊慢性病按人头付费。而对于精神病、安宁疗护、医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病，则采取按床日付费的方式。

家庭医生诊疗曾一直游离在医保支付范围边缘，以往居民由基层医疗机构向医院转诊时，总需重复缴纳转诊费用。对此，陕西省政府官网发布的文件显示，将依托基层医疗卫生机构推行门诊统筹按人头付费，将签约居民的门诊基金按人头支付给基层医疗卫生机构或家庭医生团队，患者向医院转诊的，由基层医疗卫生机构或家庭医生团队支付一定的转诊费用。

此外，一些地方还探索了“按病种分值付费”（如江苏淮安市等）和按服务单元付费等方式。

尽管各省市落实医疗保险支付方式改革政策各有侧重点，但界面新闻记者梳理发现，“按病种付费”与“多元复合式医保支付方式”成政府文件中的关键词。

常艳敏表示，“按病种付费”是多元复合式医保支付方式的核心举措，和按疾病诊断相关分组（DRGs）付费、按人头付费、床日付费等举措共同构成了多元复合式医保支付方式的内涵。

6月29日，人社部医疗保险司司长陈金甫在人社部官网在线访谈时表示，支付方式改革的推进，既提高医保基金使用效率、控制医疗费用不合理上涨、增强医疗机构成本意识，也在一定程度上发挥了对医疗服务市场调控作用。

从地方的实践来看，杭州以以总额预算管理为核心，与项目付费、病种付费、人头付费相结合的复合式付费方式已经取得了比较好的效果。杭州医保通过逐年收紧的总额预算办法，逐步挤掉了医疗行为的浪费，同时用节省下来的医保基金奖励那些控费效果好的医院。

然而，医保支付方式的改革也需要在医患等多方之间找到平衡点。

在上海交通大学医学院附属瑞金医院8月举办的H7SUMMIT医院管理高峰论坛上，人社部社保中心处长段政明指出，2013年，我国医保参保人数突破13亿，实现了全民医保。但是，有限的医疗保险资金和参保人员对于医疗服务的需求之间有着极大的差距。

“参保人员的价值是看好病、少花钱；医院的价值是看好病、收好钱；医保的价值是看好病、花好钱。”段政明说：“推进医保支付方式改革，就是在这三者关系中找到平衡支点。”

他提出三个层面的改革方式，第一，在宏观层面实行医疗保险收支预算管理；第二，在中观层面实行医疗保险对定点医疗机构付费的总额控制；第三，在微观层面分类改革，如在普通门诊和基层医疗机构，要探索实行按人头付费；在住院和门诊大病治疗，要探索实行按病种付费、按抵押金付费及按定额付费。