吉林省集安市“四强化”定点医疗机构的监管

　　为进一步规范定点医疗机构的服务行为，切实保障广大参保患者的合法权益，保证其充分享受到城镇基本医疗保险待遇，集安市医保局加强对定点医疗机构的规范管理。

　　一是强化定点医疗机构服务管理。加强与定点医疗机签订“服务协议”的管理，细化管理项目，量化管理指标，从费用结算方式、支付标准、审核程序等方面规范医保服务行为。同时提高定点医疗机构准入标准，严格按审批程序和条件申报，严格界定执业范围，对违规的定点医疗机构，按规定严肃处理，直至取消定点医疗机构的资格。

　　二是强化医保医师的责任动态管理。按照上级部门的要求，实施医保医师管理制度，针对定点医疗机构及其医保服务医师为参保人员提供的医疗服务行为，及发生的医疗保险费用进行监管，对不履行或者不正确履行医保服务医师职责的，考核时扣除相应分值，并根据情节严重情况暂停或取消医保医师资格，追究直接责任人和相关领导责任。建立医保责任医师服务档案，医保服务医师的自然情况、医疗服务行为、违规情况等都建立在医保医师信息库中，同时配发服务编码，由省医保局进行联网跟踪管理。

　　三是强化医疗服务行为的监控管理。在患者住院较多的定点医院设置医保科，派驻监管人员，核查各定点医疗机构住院人员和治疗情况，及时纠正违反医保服务协议的行为。完善资料抽审制度，严格审查医院报送的住院资料，随时对医院及患者进行监督管理。到住院患者相对集中异地医院核查等方式了解参保人员异地住院情况，遏止骗保行为的发生。

　　四是强化医保基金待遇支付管理。加强定点医院医保费用结算、报销支出、管理等关键环节管理，从源头遏制医保基金保用不合理行为，规范特殊疾病门诊管理。对定点医疗机构重点查处”挂床与分解住院”、“伪造医疗文书”等恶意骗保行为。　（集安市社会医疗保险管理局 姜尧）