“环境”因素：医疗不公的主要根源(1)

　　作者：东南大学公共卫生学院、南京大学公共卫生管理与医疗保障政策研究中心 马超

　　近年来，随着我国医疗卫生领域改革的深入，卫生服务的不均等问题开始凸显。《我国卫生和计划生育事业发展统计公报》显示，2012年占全国总人口60%以上的农村居民医疗卫生费用，仅占全国卫生总费用的23.7%；而占总人口不足40%的城市居民，却花费了全国卫生总费用的76.3%。该数据反映了医疗的“不均等”（inequality）问题。

　　“不均等”并不等同于“不公平”

　　但“不均等”并不等同于“不公平”（inequity）。例如，某重病患者支付了高额的医疗费用，而身体健康者的医疗费用为零，如果直接对比他们的医疗卫生费用支出，会得出严重不均等的结论。但这却是公平合理的，体现了医疗资源的有效配置。政府部门不需要缓解这种不平等程度，反而应鼓励这种按需就医的行为。然而，如果农村病患由于家庭贫困或缺乏有效的医疗保障，不得不缩减其医疗支出，，城市患者由于参与了报销比率高的医疗保险而过度就医，两人花费同样的医疗费用，实则是表面看起来的均等，掩盖了实质上的不公平。研究发现，我国数据上反映的城乡医疗服务水平的差距，低估了实质的不公平。

　　仅仅关注医疗卫生结果上的均等，会给政策制定造成误导。每个人的身体状况不同，医疗需求也不同，单纯以促进居民医疗卫生资源的均等化作为医疗政策目标，可能既无效率，也无公平。因此，在制定医疗卫生相关政策时，应将目光聚焦于居民就医机会的平等，而非结果的平等。

　　“医疗需要”和“环境”因素是导致不平等的原因。正如弗洛拜和肖克亚尔特这两位经济学家所言，在造成医疗不均等的因素中，有两类性质截然不同的因素。一类是诸如个体健康水平、患病情况、疾病史这样的“医疗需要”因素，还有一类是诸如社会经济地位、医疗保险待遇、户籍地域这样的“环境”因素。由前者造成的医疗不均是合理的，由后者造成的医疗不均是不合理的，它是社会不公正的主要来源。从效率角度来看，后一种不均等还会因劳动力没有分配得到合理的资源，而加剧经济效率的低下。因此，政府部门将目光聚焦到机会平等的作为，有重要意义。解决机会不均问题，甚至不存在公平与效率的权衡取舍，在长期中，一个经济体的机会均等与效率是互补的。在保障居民医疗机会均等的过程中，弱势群体可以获得“双重红利”。一方面，该群体获得均等的医疗机会，提高了人力资本，从而能够更多地参与到社会发展当中，享受经济发展带来的福利；另一方面，医疗公平的改善本身就促进了社会公正，保障了底层人民的基本权利。

　　鼓励因医疗需要造成的不均等，补偿因环境造成的不均等，这就是关于机会平等理论中“鼓励原则”和“补偿原则”的最基本认识。前者与健康经济学中的垂直公平的理念类似，即个体按需分配医疗资源；后者与健康经济学中的水平公平的理念类似，即有同样医疗需要的个体，不应当因社会经济地位、医保待遇等方面的不同，而产生不同的医疗服务利用。在我国医疗卫生存在严重不均等的背景下，一种最直接的解决思路是：在前一个维度上（鼓励原则），政策制定者持自由主义思想（libertarianism），即在造成医疗不均等的合理因素上不做任何再分配，鼓励个体按需就医；在后一个维度上（补偿原则），政策制定者持平等主义思想（egalitarianism），要求必须拉平由“环境”因素造成的不均等。因此，机会平等政策可以被看作是一种选择性平等理论（selective egalitarianism），在平等主义与自由主义间相机抉择。

[责任编辑:王锦宝]

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