医改办：大病保险将发挥托底功能 报销50%以上

    【慧聪制药工业网】国务院医改办专职副主任、卫计委体改司司长梁万年，就本周国务常务会议确定全面实施城乡居民大病保险的相关政策进行介绍。

    如何界定“大病”？

    不同学界对“大病”有不同的界定标准。从伦理学的角度，就是容易危及生命、导致死亡的疾病，从经济学角度，就是费用太高的疾病，从医学角度界定就是基层看不了，必须到大医院去，找专家，要做手术等的疾病。

    梁万年强调，我国推行大病保险明确要求以发生高额医疗费用作为界定标准，“当个人自付部分超过一定额度，就可能导致家庭灾难性医疗支出，出现因病致贫、因病返贫了，我们就认为这个病是大病了”。同时也将推动新农合重大疾病保障向大病保险平稳过渡。

    急需全面铺开

    截至今年4月底，31个省份均已开展大病保险的相关试点工作，其中16个省份全面推开，分别有287个和255个地级以上城市开展了城镇居民和新农合的大病保险工作，覆盖人口约7亿，大病患者实际报销比例在基本医保的基础上又提高了10%到15%。

    梁万年表示，大病保险试点运行的前几年里，有效缓解了群众因大病致贫和返贫的问题。但是由于各地试点进展不平衡，部分群众大病医疗费用的负担仍然较重。

    为解决试点中存在的突出问题，切实做好与基本医保、疾病应急救助等制度的衔接，合力发挥托底功能，同时尽快让全体的城乡居民从大病保险这项制度中多受益，国务院决定，全面实施城乡居民大病保险。

    报销50%以上

    实际上，在今年的政府工作报告中，就明确要求2015年底前，大病保险要覆盖所有城乡居民，包括新农合和城镇居民医保所有参保人群。

    据介绍，今年大病保险全部开展后，对部分自付有困难的群众，如果超过一定额度，由大病保险报销50%以上。原则上由当地政府根据上一年度统计部门所公布的城乡居民年人均可支配收入作为主要测算依据。超过一定的额度以后，这个资金再予以报销，医疗费用越高，报销比例越高。从前几年的试点来看，一般都在50%-80%之间。

    报销比例为什么要达到50%以上？梁万年表示，如果报销比例过低，可能就不能解决问题，导致发生家庭灾难性支出的可能性加大。今后随着经济社会发展和基本医保筹资水平的提高，报销比例会逐步提高，可能最低比例不是50%，而是60%、70%。此外，规定明确要求各地要逐渐建立动态调整机制。

    重点工作

    梁万年介绍，下一步将重点做好以下几个方面的工作：

    一是要提高保障水平。从城镇居民基本医保、新型农村合作医疗基金中，划出一定比例或者额度，作为大病保险的资金，对参保人患大病后发生的高额医疗费用予以保障。确保2015年，大病保险的支付比例达到50%以上，同时，随着大病保险筹资能力、管理水平的提高，进一步提高支付比例。

    二是加强不同保障制度的衔接，做好基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险及慈善救助等制度间的互补联动，在政策制定、待遇支付、管理服务等方面做好衔接，，努力实现大病患者应保尽保。

    三是规范大病保险的承办服务。原则上通过政府招标选定商业保险机构承办大病保险业务，在正常招标不能确立承办机构的情况下，由地方政府明确承办机构的产生办法，要遵循收支平衡、保本微利的原则，合理控制商业保险机构的盈利率。

    四是强化监督管理。强化大病保险资金管理，确保资金安全和偿付能力，加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管，强化诊疗规范和临床路径，控制不合理医疗费用。同时，商业保险机构要将签订协议情况以及筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和大病保险年度收支等情况向社会公开，主动接受社会监督。

责任编辑：孔祥滨