三明模式成医改焦点 部门博弈是否推广

　　【财新网】（见习记者 田鹏）福建中部小城三明市的医改模式日益受到关注。“三明模式”得到了卫生和财政部门的认可，但社保部门却担心可能因此失去医保统一管理权。

　　早在今年2月，分管卫生的国务院副总理刘延东就曾到三明考察医改工作。前后也有多位倾向于卫生部门的“政府派”学者力挺医改的“三明模式”。

　　6月初，新华网福建频道刊登了对北京市卫生计生委副主任钟东波的专访，称“三明公立医院改革代表正确方向可推广”。

　　随后的6月12日，“城市公立医院综合改革试点座谈会”在三明举行。该会议规格甚高，国家卫生计生委主任李斌和财政部副部长王保安分别出席并发表讲话。此次会议被外界解读为两部委对“三明模式”的肯定，是将推向全国的信号。

　　“既不是17个公立医院改革试点城市，也不是311个县级公立医院改革试点地”的三明一下子成了医改路线分歧和部门利益博弈的焦点。

　　目前，各个部门对“三明模式”做出了不同的解读。但“三明模式”的实际效果仍有待进一步调研。

　　三明为何成明星

　　一位与社保部门关系密切的专家对财新记者分析，财政部门推崇“三明模式”，一方面是因为，三明市的“医疗保障基金管理中心”暂由财政代管；另一方面，财政部比较看好三明市明确财政和医保各自的支出责任，也没有增加财政负担。

　　在2013年，社保部门和卫生部门就医保管理权发生了激烈的博弈。主流观点认为卫生部门应将其掌管多年的新农合管理权移交给社保部门，实现“三保合一”，如此更有利于医保的监管，以及通过医保制度对卫生服务提供方形成制约。

　　但此说并不被卫生部门认同。据财新记者了解，卫生部门甚至游说世界卫生组织总干事陈冯富珍致信中共中央高层，力陈医保管理权应该归卫生部门。

　　双方争执不下，中央机构编制委员会办公室（下称中编办）居中协调，但延宕至今也未实现统一。

　　“两边（社保和卫生部门）都争，就看看有没有第三方管的。中编办也有这种想法。”“由发改委管理医保也不是空穴来风，高层也在寻找路子”。“高层想找一个第三方来管，正好三明是第三方管，就去看看。”上述社保部门专家分析称。他认为，今年二月刘延东对三明的考察也与此有关。

　　社保部门担心，“三明模式”的推广意味着社保和卫生两部门的医保管理权之争会落得鹬蚌相争的结局。

　　而卫生部门在“三明模式”中找到了更多符合自身部门利益的“亮点”。在前述访谈中，钟东波对三明市公立医院改革评价颇高，认为其针对的问题具有普遍性、根本性。

　　有观点认为三明模式一旦推广，卫生部门对医疗机构的行政干预将得到强化。

　　何为“三明模式”

　　2013年底，财政部副部长王保安带队对三明市公立医院改革情况进行调研。

　　调研结果于2014年4月初发布——《“三医”联动 向综合改革要红利—福建省三明市公立医院改革调研报告》（下称《报告》）。其盛赞三明的医改举措，称“改革的出发点、原则、大方向无疑是正确的”，并“建议尽快以国务院医改办名义在三明市召开公立医院改革现场会，推广三明市公立医院改革的成功经验。”

　　《报告》将三明的医改成为“逼出来的改革”。原因是，三明市的城镇职工医保收不抵支，还“陆续发生多起药品腐败案件”。三明的医改纪委医保控费而展开。

　　所谓“三明模式”并无明确的定义，但可大致概括为两方面：

　　在医疗服务的供方一侧，大大强化了行政管制，同时明确了财政和医保各自的支出责任。具体表现为对院长和医技人员实行年薪制，其中院长的薪资由财政全额负担；同时，制定了“5大类34项的考评指标”，“对院长进行全面考核，考核结果与院长年薪发放挂钩”。其中，财政的支出责任只有对公立医院的硬件投入（基本建设和大型设备购置等）和院长的薪资。

　　三明对药品流通环节也进行了严厉控制并严厉地控制医生的处方权限。

　　在医疗服务的需求方一侧，三明市则实行三类医保基金全市统筹，并实施了门诊统筹和单病种付费等改革。在2013年6月将城镇职工医保、居民医保、新农合等三类医保经机构整合成“医疗保障基金管理中心”。中心隶属于市政府，“暂由财政部门代管（主要考虑国家层面尚未整合管理职责）”。全市统筹和财政部门管理医保经办是三明改革颇受关注的特色。

　　成效几何

　　《报告》总结，三明市三明人均出院费用下降，人均门诊费用持平，入院和出院人次数都下降，但22家公立医院的收入却有较大增长，“2012年22家公立医院收入比2011年增长22.16%。2013年1~10月份，同期对比增长12.54%。”。

　　同时，药品和耗材收入占比由2011年的56.89%下降到2013年10月的38.92%。2013年1~10月份药占比（药品收入占医疗收入的比重）28.79%，“比全国平均水平44.28%低15.49个百分点”。

　　《报告》还指出，三明改革扭转了职工医保基金收不抵支的局面，“2013年1—10月份收支结余12042.80万元”。

　　但社保方面的专家就表示，现在已经公布的数据并不完整，三明医改的的效果还无法得出结论。“门诊量、就诊结构和当地医保基金筹资的增长等信息都不清晰。”

　　对于“三明模式”模式中的利益受损方，《报告》也有相应评价。一是，挤压了药商的利益，使得其“有意绕开三明市场，造成部分药品无药可配的窘境。有的药商还利用各种关系给政府施加压力。” 二是，，“其他地区对医生收受药品回扣的机制没有改革，医生仍可通过药品回扣获得的高收入”，造成“医生尤其是骨干医生人才流失”。

　　这两种趋势都有可能压缩三明医疗服务的供给，迫使患者流出市外。■

　　实习记者相惠莲对此文亦有贡献