“病历”与“知情同意书” 你了解多少？

　　在医疗问题备受关注、医患关系稍显紧张的今天，如何依法、依规处理纠纷，在矛盾激化之前公正地化解，成为医患双方共同关注的问题。27日，市第一人民医院邀请北京市安贞医院门诊部主任、医务处医调办主任张咸峰开展医疗纠纷处置法律讲座，对病历管理、医患沟通等焦点问题展开论述，旨在增强医务人员依法执业意识，防范医疗纠纷发生。

　　●南方日报记者 刘强 通讯员 郑海燕

　　事例1：

　　患者家属要求复印病历，却发现死亡讨论记录、会诊意见、病程记录等内容不允许复制，因而觉得治疗过程中“有猫腻”。

　　解读：

　　病历分为主观病历和客观病历。按照现行法律规定，患者或其代理人、死亡患者法定继承人或其代理人可以复制客观病历，，但一般不允许复制主观病历。如需办理案件、实施鉴定，则可由公安、司法、人社、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门查看全部病历。

　　什么是病历？张咸峰说，根据《医疗机构病历管理规定》第二条，病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

　　病历分为客观病历和主观病历两类，客观病历是记录患者症状、体征、病史、辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料，主观性病历资料则是医务人员对病情发展、治疗过程进行观察、分析、讨论并提出诊治意见等主观记录，不同医生、不同病程时期都可能存在比较大的差异。

　　张咸峰指出，根据《医疗机构病历管理规定》第十九条，医疗机构可以为申请人复制门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）……（笔者省略十一项）等病历资料。这些指的就是客观病历。

　　如果患者质疑主观病历，怎么办呢？根据《医疗机构病历管理规定》第二十条,，公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的，经办人员提供证明材料后，医疗机构可以根据需要提供患者部分或全部病历。

　　事例2：

　　患者不幸去世，家属觉得“有问题”，就去抢夺病历“留作证据”。

　　解读：

　　抢夺病历不仅没有必要，而且违法。家属对治疗有疑问，可以要求封存病历，用于后续申请医疗调解、司法鉴定等。

　　《医疗事故处理条例》第九条明确规定，严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。这表明抢夺病历资料是一种违法行为。

　　家属如何“留证据”呢？张咸峰提出，他们可以要求与医疗机构双方封存病历复印件，以备后续医疗调解、司法鉴定等；根据《医疗机构病历管理规定》第二十七条，封存病历只有签封双方在场才可以再次开启。

　　此外，如果家属抢夺病历，还可能造成一系列后果。《广东省高级人民法院关于审理医疗损害赔偿纠纷案件若干问题的指导意见》第七条指出，当事人遗失、隐匿、涂改、伪造、毁损病历资料或以其他不当方式改变病历资料的内容，致使医疗行为有无过错及医疗行为与损害后果之间的因果关系无法认定的，应承担不利的法律后果。

　　张咸峰指出，这里的“当事人”既包括医疗机构，也包括患者亲属。亦即如果抢夺病历造成病历丢失或损坏，患者亲属即使“有理”也有可能变成“没理”。

　　事例3：

　　做手术前要签“知情同意书”，患者觉得医务人员是在“推脱责任”。

　　解释：

　　国家《合同法》不支持“免责协议”，“知情同意书”不是也不可能达到“免责”的效果。“知情同意书”在某种程度上是医务人员征求患者及亲属的同意，采取手术等行为的“资格申请”。

　　根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条，医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到上述义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。

　　也就是说，“知情同意书”并不是“签了就没责任”，而是“不签就不允许医务人员采取手术等行为”。张咸峰解释说，麻醉、手术、尸检等毕竟是在人身体上进行操作，通过“知情同意书”获得患者及亲属的同意，是对患者人身权益和尊严的保障。从这个意义上说，“知情同意书”并不是“免责条款”，而是医务人员采取手术等行为的“资格申请”。

　　另一方面，《中华人民共和国合同法》第四十二条规定，提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效。即所谓“免责条款”在法律上根本不允许存在。

　　此外，如果在抢救等特殊情况下无法联系到患者亲属，怎么办呢？《中华人民共和国侵权责任法》第五十六条规定，因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。