二次房改方案有望年内提出 涉住房政策重大问题

2015-05-30 23:33 | 来源: | 浏览 ：次

如何让公立医院回归公益性？近几年，随着新医改的推进，取消药品加成、调整医疗服务价格、改革医务人员的薪酬制度等举措成为改革的抓手。

日前国务院发布《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》（以下简称《意见》），提出到2017年，城市公立医院综合改革试点全面推开，医药费用不合理增长得到有效控制，总体上个人卫生支出占卫生总费用的比例降低到30%以下。

记者注意到，此前备受争议的公立医院特需医疗服务在此次意见中并未被取消，而是提出要控制规模，提供特需服务的比例不超过全部医疗服务的10%。

个人卫生支出将不超过30%

在国家鼓励社会资本办医的政策下，近几年，不少社会资本与公立医院合作，或参与公立医院改革。

《意见》提出，按照区域卫生规划和医疗机构设置规划，合理把控公立医院数量、布局和结构，鼓励企业、慈善机构、基金会、商业保险机构等社会力量办医，扩大卫生资源总量。鼓励社会力量以出资新建、参与改制等多种形式投资医疗，优先支持举办非营利性医疗机构。

公立医院资源丰富的城市，可选择部分公立医院引入社会资本进行改制试点。

据记者了解，目前公私合作办医主要有三种模式：一种是托管，如2011年公立医院湖南湘雅医院托管民营医院湖南泰和医院，实现优势互补；第二种是公立医院出资持股；第三种则是公立医院不出资，以技术和品牌占股。

而医疗专家资源作为一种无形资产，公立医院在与社会资本参与建立混合所有制医院的过程中，也曾面临国有资产是否会流失的质疑。

对此，《意见》也特别明确，公立医院引入社会资本进行改制试点时，将加强有形资产和无形资产的评估，防止国有资产流失。

今后，部分城市二级医院还将采取迁建、整合、转型等多种途径改造为社区卫生服务机构、专科医院、老年护理和康复等机构。

据了解，2015年将进一步扩大城市公立医院综合改革试点，到2017年，城市公立医院综合改革试点全面推开，医药费用不合理增长得到有效控制，总体上个人卫生支出占卫生总费用的比例降低到30%以下。

实际上，目前部分省份的个人医疗支出已经在30%左右。广东省的数据显示，2013年广东个人卫生支出801.1亿元，，所占比重分别为26.5%。2013年，北京个人现金卫生支出占比20.41%。而我国全国的个人卫生支出占卫生总费用的比重已经从2008年的40.4%下降到2013年33%左右。

这意味着，到2017年，总体上个人卫生支出占卫生总费用的比例降低到30%以下，还有赖于调整医疗服务价格、改革医保支付的推进。

特需规模不超过10%

记者注意到，此前备受争议的公立医院特需医疗服务在此次意见中并未被取消。《意见》提出，要控制公立医院特需服务规模，提供特需服务的比例不超过全部医疗服务的10%。

特需医疗，指的是医院在保证医疗基本需求的基础上，为满足人们的特殊医疗需求而开展的医疗服务活动，包括点名手术、加班手术、全程护理、特需病房、专家门诊等形式。

特需医疗服务开始于上世纪90年代。1998年国务院发布《关于深化改革科研单位事业费拨款和收益分配制度的意见》，就扩大医疗卫生服务提出意见，允许有条件的单位和医疗卫生人员从事有偿业余服务和有偿超额劳动。此后，特需医疗应运而生。

随着优质的公共医疗资源越来越紧张，公立医院中的特需医疗服务，一方面满足了有高端医疗需求的病人就诊；另一方面也成为普通患者在挂不上号、看不上病的情况下的一种选择。

在北上广等优质医疗资源集中的大城市，特需医疗的需求更大。北京市医管局局长封国生曾向媒体表示，目前北京特需门诊一般占大医院门诊量的5%到10%。

特需医疗的就诊环境高端、医生以副主任以上的专家为主，其挂号费也较高，在北京的三甲医院，挂号费根据医生职称不同，一般为100元、200元、300元不等，特需的检查费价格也显著高于普通门诊2~3倍。

对医院而言，特需医疗成为医院收入的重要来源。以上海某妇幼保健院医院为例，有报道称，其特需病床虽然不足总病床数的10%，但收入却差不多占到医院总收入的60%。

而对病人来说，特需医疗意味着“自费”，所发生的就医费用是不纳入基本医保报销范围的。

长期以来，质疑公立医院举办特需医疗的声音一直存在，认为这与公立医院的公益性质不相符。

中国社科院公共政策研究中心主任朱恒鹏就表示：“公立医院有国家的财政投入，就应该按照公立的原则办事。与民营医院相比，公立医院占有众多资源还要争夺高端医疗的市场，这种竞争打从一开始就不公平。”

2013年，上海市发布的《关于进一步促进本市社会医疗机构发展实施意见》提出，有条件的公立医疗机构要剥离特需医疗服务，“以人员、品牌、技术等形式，在上海国际医学园、上海新虹桥国际医学中心两个园区与社会资本合资合作办医。

据记者了解，2012年，上海公立医院（不包括社区）特需医疗收入占医院总收入的3.55%，约为27.5亿元。2008年，这一数字不到20亿元。

去年，北京卫生主管部门也曾表示，将取消特需医疗，曾引发不少争论。

北京朝阳医院执行院长陈勇在2014年公立医院改革高层论坛上曾表态，对于北京的公立医院会继上海之后取消特需门诊这项政策，出发点是好的，但效果不一定好。

“我们现在总是强调要对国有资产保值增值，可是现在把特需门诊剥离给社会资源办，公立医院的优质资源不许用，社会资源的优质资源又从哪儿来？”陈勇说。

事实上，对特需医疗服务规模进行限制已经不是首次。我国2009年新医改方案要求，公立医院提供特需医疗的病床数不能超过医院总病床数的5%～10%。

建高端医疗机构 社会资本意愿强

据记者了解，随着高端医疗需求的增多，地方不少大型综合医院及专科医院建特需医疗的意愿较强，但往往不能获得审批，建设国际医疗部便成为医院开展高端医疗服务的路径。

在河南，一家公立妇幼专科医院正在与社会资本合作建立国际医疗部。“特需不给批，但高端医疗需求确实非常旺盛，医院已经满足不了患者需求。”该医院一位负责人向记者坦言。

北京儿童医院与社会资本合作的北京新世纪儿童医院，对内也是北京儿童医院的国际医疗部，是我国目前公私合作办医中较为成功的案例。据记者了解，北京新世纪儿童医院，当年医院的门急诊人次为2700人次，业务收入有3000多万元；到了2014年这一数字已经增长到8万人次。

“我国儿童高端医疗需求的增长速度很快。” 北京新世纪儿童医院运营总监辛红告诉记者。

悉地国际医疗健康产品技术部经理田毅向记者表示，目前社会资本与公立医院合作建立国际医疗部的需求很大，但更多是单方面的意愿。

#p#分页标题#e#

“社会资本希望做，但是公立医院对此态度比较复杂。”田毅说，公立医院既希望自身优质医疗技术力量能在商业医疗市场中实现价值，从而为医院创收，又担心掌握核心技术的医务人员流失，或诊疗精力在外，影响基本医疗服务的顾虑。另外，通过特需服务创收，还将使医院存在失去公益性的舆论压力。

而在当前“反腐”的大环境下，与社会资本合作，输出技术获取收益，院长及管理层将面对个人是否从中获利的质疑，压力较大。

此次《意见》并未提出取消特需医疗，田毅认为，这对公立医院和社会资本来说，等于切开了各自的蛋糕，互相不会恶性竞争，机会均等。

“公立医院提供特需医疗需要政府给权，社会资本提供特需的优势是资金。各自职能区分更加明显了。”田毅说。

有专家称，对于公立医院来说，在目前政府差额拨款及其他相关体制机制尚未配套改革的情况下，特需医疗是实现其自身收支平衡，弥补资金不足的重要来源。

据记者了解，“财政拨款只占医院每年运营费用约8%，其他部分都要靠医院自身通过诊疗、检查、药费等实现‘收支平衡’。”北京儿童医院院长倪鑫此前在接受记者采访时表示，这种情况在三甲医院普遍存在。

目前我国公立医院普遍实行的是差额拨款，即人员经费由国家财政拨付，其他费用自筹。

在1998年启动住房体制改革将近20年之后，旨在“进一步深化住房体制改革”的“二次房改”终于进入实质阶段。住房和城乡建设部（以下简称“住建部”）已经会同国家发改委，准备拟定“进一步深化住房体制改革”的初步实施方案。

根据深化经济体制改革的总体要求，“进一步深化住房体制改革”的初步实施方案，在对过去将近10年房改的效果进行总结评估的同时，将根据形势变化，对住房政策的基本方向、房地产市场的价值取向、住房保障体系构建等，做出新的调整和定位。

按照有关工作安排，有关部门将在2015年研究提出“深化住房体制改革实施方案”。而中国共产党十八届三中全会提出的“让市场规律在资源配置过程中起决定性作用”将成为这份方案的指导性原则。

研究准备工作启动

“很快就会开始做前期的准备工作，无论是发改委还是住建部，对这件事情还都是很重视的。”5月26日，一位接近住建部的权威人士告诉《中国经营报》记者。他所言的“这件事”，所指的即是“进一步深化住房体制改革实施方案”。

在住房和城乡建设系统内，这一领域被简称“房改”。1998年，国务院颁布23号文，即《国务院关于进一步深化住房制度改革加快住房建设的通知》，提出从1998年下半年开始，停止住房实物分配，逐步实行住房分配货币化。第一次房改拉开徐徐大幕。

此后将近20年间，遵循第一次房改划定的基本路径，中国房地产市场迅速发展，逐渐成为“国民经济支柱产业”之一。但是，随着市场的不断变化，房地产市场政策口径、住房保障、城市居民基本住房及其居住条件改善等方面，都有了较大的变化，2009年，即有14位专家联名上书，表达“进一步深化住房体制改革”进行“顶层设计”的必要性和迫切性。

目前，“进一步深化住房体制改革实施方案”的研究工作提出，由住建部住房改革与发展司会同国家发改委有关部门，共同进行前期准备工作，在工作正式启动之后，财政部、国土资源部、人民银行总行、国家税务总局等有关中央部委，都将参与其中。

实际上，在2009年前后，住建部即启动过对“二次房改”的前期调研工作。时任住建部副部长的齐骥牵头，住房改革与发展司、房地产市场监管司、住房保障司、公积金监管司、政策研究中心等，也抽调人力，组成了一个研究小组，对进一步深化住房体制改革的有关问题进行研究。

2014年，住建部课题《住房更新与住房利用机制研究》也正式结题，住建部住房改革与发展司司长倪虹亲自参与了课题的结题审定工作，从而使这份课题报告颇具官方色彩。

涉及住房重大问题

由于“进一步深化住房体制改革实施方案”尚处在研究提出的前期准备阶段，因此，截至本报记者发稿时止，尚未确定最终的结构和内容。不过，三个独立消息源向记者证实，“进一步深化住房体制改革实施方案”已经有基本的研究方向。

记者了解到，不出意外，对商品住房消费、住房保障之间的关系进行准确界定和适当调整，以适应当前住房消费市场、住房保障领域工作的新变化，是该方案十分重视的方向所在，其目的在于既保障居民的基本住房权利，又能使市场规律在住房市场的发展过程中发挥主导作用。

“去投资化、去杠杆化，确保住房的基本属性，这个方向没有变，但是现在包括决策层在内，都在试图寻找一条既能保证住房消费市场平稳发展，又尊重认可居民通过市场手段改善居住条件需求的路径。”前述接近住建部的权威人士称。而这将对当前政府对房地产市场选取的政策口径，产生现实性的影响。

除此之外，在“进一步深化住房体制改革实施方案”的初期研究准备中，住房保障体系的重新调整，也被列为重要的内容方向之一。一旦这一方向的内容最终得以确定，则意味着中国住房保障基本体系的构成，将发生一定的变化和调整。

“以前保障性住房品类繁多，最早的经济适用房、廉租房，后来的限价商品房、公共租赁房，以及半保障性质的自住商品房，以及共有产权房等，这些种类将在未来进行削减，比较理想的状况是，分为租赁型保障房和销售型保障房，在销售型保障房中，贯彻‘共有产权’的思路。”前述接近住建部的权威人士称。

除此之外，方案还将包括若干涉及房地产、住房政策的重大问题。

年内研究提出方案

“‘进一步深化住房体制改革实施方案’是作为2015年的一项改革工作提出的。所以，在2015年要启动相关的工作，这是有时间点要求的，这届班子非常重视工作成果的时间节点。”前述接近住建部的权威人士称。

按照住建部三定方案，住房改革与发展司的主要工作职能为拟订适合国情的住房政策；指导住房建设和住房制度改革；组织编制全国住房建设规划和年度计划并指导实施；研究分析住房和城乡建设的重大问题；起草综合性文稿。

在住建部内部，住房改革与发展司一度被称为“房改司”。因此，此次研究提出“进一步深化住房体制改革实施方案”。在住建部内，主要工作由住房改革与发展司牵头完成。由于同时涉及房地产、住房保障等领域的内容，房地产市场监管司、住房保障司等，也都将参与到工作当中。

#p#分页标题#e#

与此同时，“进一步深化住房制度改革实施方案”中，也将对一些制度创新的可能予以讨论和回应。例如，住房储蓄银行目前即有望在二次房改初步设施方案的研究讨论过程中进行论证，如果形成共识，将确定具体的实施路径和目标。

除此之外，作为住房消费重要支撑的住房公积金的用途，监管等内容，也将在方案研讨的过程中进行充分讨论和论证。作为住房公积金监管的基本法律依据，《住房公积金管理条例》的修订工作，将在今年完成。

2012年年中，国务院法制办曾下发“国务院立法计划”，就国务院在2013年需要修订、设立的各种行政规章进行了分类，并按照重要性分为三类。《基本住房保障条例》被列为“第二档”，意为“需要加紧工作，适时提出的项目”。