如何实现京津冀医疗一体化

　　【财新网】（专栏作家 曹健）今年初，虽然中央将京津冀一体化的进程上升到国家战略层面，但是在进展过程中仍然感觉步履维艰。京津冀一体化的实现离不开医疗卫生、教育文化等公共资源的均质化，可是如何才能实现京津冀医疗一体化呢？

　　在北京每天拥挤的人潮中，总有这么一群特殊的人口，他们来北京的目的只有一个——去各大医院就医。据国家卫计委数据显示，2013年北京市外来就医流动人口日均70万左右，其中23%的就医人员来自河北。透过这组数据背后，我们能够深深地感受到京津冀医疗资源分布的极度不均衡。

　　京津冀医疗资源差距较大

　　京津冀三地医疗资源分布极不均衡，更确切地说是河北省在优质医疗资源的人均拥有数量上严重低于京津地区。在医院等级最高的三级甲等医院的数量上，北京与河北都是37家，而河北的常住人口却是北京的3.6倍。从每千人拥有的卫生技术人员数量上来说，北京每千人拥有9.48名，天津是每千人拥有5.45名，全国每千人平均拥有4.94名，而河北却是每千人拥有4.32名。从数据中可以看出，河北的人均医疗资源明显低于全国平均水平。在此状态下，河北人民去北京就医，已成为一个必然的无奈选择。

图：2012年京津冀三级医院数量与人均对比

资料来源：2013年国家卫生统计年鉴

　　推进京津冀医疗均等化的现有措施

　　今年国家卫计委明确提出，，推动京津冀医疗卫生协同发展，应着眼于北京城市医疗卫生功能疏解，并确定了“中心限制、周边发展，综合限制、专科发展，院内限制、外溢发展，单体限制、系统发展”的总原则，同时将河北省定位于“继续强基固本，提升全省服务水平”，实现由“被动输出”转为“主动疏解”。北京市卫计委在年初时也表示，北京市正和国家相关部门一起研究制定京津冀一体化的医疗规划，欲通过医院共建、技术合作、人员培养等方式让河北医疗资源和北京实现均质化。

　　从目前现有的做法来看，京津冀三地医疗合作主要通过以下五种方式：组建跨区域合作的医联体（如北医三院与承德市妇幼保健院成立跨区域的医联体）、医院间业务合作、共建新医院、进行人才进修培训、共同成立医院联盟（如朝阳医院联姻河北燕达国际医院）。到目前为止，河北省与北京医院开展固定业务往来或合作事项的二级以上医院达到200多家，北京和天津各大医院每年为河北培训的医务人员数量也在逐年增加，但是我们却依然看到每天仍有超过15万的河北患者在北京就医，这也证明了现有的京津冀医疗合作方式，没有从根本上解决问题。

　　实现医疗一体化的解决方法

　　为了实现京津冀医疗协同发展，河北省提出了协同发展的六种模式：一是可实施整体搬迁，将优质资源直接输出到河北省环京地区，直接将外地患者分流在首都以外；二是可开展合作办医，发挥各自比较优势，实现互惠双赢；三是可帮扶建强专科，加强对口帮扶，延伸北京优势技术资源，提高河北省服务水平；四是可实行远程诊疗，逐步实现三级医院和市县两级医院全覆盖；五是可加强科技交流，通过科研协作、人才交流、人才培养等方式，逐步解决河北省看病难、吸附力差的问题；六是可深化联防联控，在重大事件、重大考验面前，同舟共济、合力攻坚。

　　在笔者看来，河北所提出的六种发展模式，尤其是第一种模式更像是水中望月。北京市卫计委已经明确提出，首都是全国的卫生中心，既然北京定位为全国性的卫生中心，优质医疗资源又岂能整体搬迁到异地呢？而其他的五种模式，目前或多或少均有开展和实施，但成效甚微。

　　横亘在京津冀医疗一体化面前的困难，主要有以下四个方面：一是三地医疗卫生规划缺乏整体性，没有从京津冀一体化的角度去进行医院的区域规划和设置；二是京津冀的互动性不足，更多的层面是在京冀、津冀之间的交流与互动；三是医保报销政策，例如许多在北京工作河北居住的居民看病不得不在北京，否则难以报销；四是行政规划的制约，这也是其中最重要的一条因素。

　　京津冀医疗一体化的解决之道，可以从以下几个角度进行尝试：

　　一是通过对京津冀超大型医院的拆分，实现优质医疗资源的优化布局。众所周知，近年来公立医院在不断地无序扩张，超大型公立医院比比皆是。医院在变大的同时，虽然也部分解决了看病难的问题，但同时也带来了更多的负面效应，如患者就医等待与院内奔波时间更长、医院运营效率低下、过度医疗、财务负担沉重、周边交通压力陡增、挤压中小型医院发展空间等等。为此，国家卫计委亦屡次提出要严格控制公立医院床位规模，但现实结果却是公立医院越控越大。（详细分析可参阅财新网《公立医院为何越控越大》）

　　在新一轮严控公立医院规模扩张的管控下，拥有众多优质资源的大型公立医院更应该通过拆分来充分发挥与挖掘医院在人才、技术、品牌等方面的优势，使其更好服务于患者。通过对京津冀三地现有超大型公立医院的拆分，并重新组建新的独立医院，有利于优质资源的释放、医院的重新布局、解决居民看病难的问题、以及促进京津冀医疗资源均等化的实现。在组建新的医院同时，还可以吸收社会资本，促进社会资本办医，有利于打破大型公立医院的垄断地位，从而实现医院产业间的良性竞争和发展。

　　二是组建紧密型的医院集团。当前，国内大多数的公立医院集团，多是通过契约方式成立起来，处于一种“集而不团”的状态，集团内部医院间相互联系松散，无法发挥出医院集团及核心医院应有的优势。京津冀三地各级政府应该从政策上、国有资产管理上给予筹建公立医院集团更多的特殊政策，例如支持医院资产的划拨、地方政府对运营状况较差的公立医院管理权的放弃等。在发达国家，众多的单体医院通过加入各类医院集团，实现管理与技术上的提升。正是因为众多中小型医院在技术、设备上的落后，人才的匮乏，才导致每天数以十万计的居民赴京就医。以产权为纽带的这种紧密型医院集团的组建，有利于核心医院对集团内部卫星医院的资源投入和人才培养。

　　三是支持更宽泛的合作办医。目前，我们已经看到有部分的北京大医院通过共建的方式在河北开设分院。京津冀三地的合作办医，不应仅停留在新医院建设层面，在老医院的学科建设层面也要加强互相合作。在基层医院的学科发展方面，除引进大型公立医院以外，还可以与专业化的医院管理机构进行紧密合作，通过引入专业的管理机构来实现医疗资源的优化组合。基层医院的学科建设，依赖的不仅仅是大医院的专家资源，社会资本的投入也必不可缺。

　　早在2005年，亚洲开发银行就通过调查发现，在北京周围存在一个“环首都贫困带”，即首都周围环绕着32个贫困县。2012年有研究报告显示：“环首都贫困带”与京津的差距不是缩小，而是进一步扩大。这些贫困地区的政府难以对当地医院进行大规模投入，医疗条件的改善也必需通过引入社会资本，才能够得到有效改善。

　　四是建立完善的人才培训体制。基层医院的人才培训，长期以来缺乏系统性的培养体制，导致不同医院间技术力量过分悬殊，居民对基层医院的信任度大大降低。如何统筹三地建立人才培养机制，也将是影响到京津冀医疗资源均等化的重要一环。

　　五是发展远程医疗。从医保支付制度和医院价格制定上给予远程医疗更宽松的发展空间。在大医院已经人满为患的前提下，如果没有合适的定价机制，大型医院又怎会投入时间与精力去开展远程医疗业务？在支付方面，如果能够将远程医疗也纳入医保报销范畴，将大大减少患者去大医院的就诊人数，也有利于提升基层医院医务人员的技术水平。

　　本文作者为对外经贸大学中国经济发展研究中心研究员、中欧卫生管理与政策中心兼职研究员，合著出版《医院产业资本运作与集群化》（谢玉凤，曹健）。■