广州大病医疗保险政策引入市场机制

广州大病医疗保险政策引入市场机制

【导语】：近日，广州市政府采购网挂出《广州市城乡居民大病医疗保险采购项目》招标文件。

　　穗3年预算3.84亿元 推城乡居民大病保险

　　广州大病医疗保险政策引入市场机制，具体怎么引、怎么用颇受外界关注。

　　近日，广州市政府采购网挂出《广州市城乡居民大病医疗保险采购项目》招标文件，市医疗保险服务管理局委托广州公共资源交易中心，对城乡居民大病医保的承办商业保险机构进行公开招标，每一承办期为3年，预算3.84亿元，中标商保机构要对收到的大病保险资金实行专户管理，单独建账、单独核算，专款专用。

　　此外，据招标文件测算，2015年参加广州市城乡居民社会医疗保险的全体人员将达到421.1万人，6至50岁为287.6万人占比过半。而2013年城镇居民医保基本医疗费用在0至5000元的人数最多，约占城镇居民医保就医总人数的45.10%。

　　4个月过渡期参保人照常享受大病保险

　　此前，广州医保分为三类：职工医保、城镇居民医保、新农合，明年将把城镇居民医保、新农合合并为城乡居民医保。然而，目前广州的职工医保和新农合已实施了大病保险，但城镇居民医保(含从化城乡居民医保)仍尚未启动大病保险。

　　按要求，今年广东全面实施城乡居民大病保险，根据省文件精神，结合广州实际，市人社局制定了《广州市城乡居民大病医疗保险试行办法》，其中明确，为了提高参保人的报销比例，广州城乡居民的大病保险引入市场机制，由商保机构承办，并设定商保机构盈利率为4%至6%，盈利率最终以招标结果为准。

　　按规定，大病保险资金从城乡居民医保基金中划拨，实行全市统筹;具体保费标准按公开招标的结果确定。投标商保机构报出的保费标准应≤32元/人·年，每个保险年度大病保险资金根据保费标准及采购方确定的当保险年度参加并缴纳广州市城乡居民社会医疗保险费的参保人数确定，并由采购方(即市医保局)即按合同约定分期划拨至中标供应商。

　　从2015年1月1日起，广州将实施统一的城乡居民医保制度。原城镇居民医保年度(当年9月1日至次年8月31日)将调整为城乡居民医保年度(当年1月1日至12月31日)。那么，今年9月1日至12月31日为2014年城镇居民医保过渡期。

　　4个月的过渡期，城镇居民如何参保、如何享受大病保险，招标文件中也给出了明确要求。9月1日至2014年12月31日期间，广州市城镇居民基本医疗保险(含从化城乡居民医保)参保人员个人自付医疗费用与其2015年度个人自付医疗费用合并计算，中标商保机构须按照上述《试行办法》给付享受相应的大病保险待遇。

　　大病保险可“当场看病即时结算”

　　事实上，商保机构如何在民生保障领域发挥作用引人关注。招标文件要求，投标商保机构必须在境内经营健康保险专项业务5年以上，具有在广东省开展健康险经验;2011年以来连续三年未受到当地监管部门重大处罚。

　　同时，投标商保机构必须具有建设与社会保险信息系统对接的大病保险信息系统的能力，具备完善的服务网络，具有医学等专业背景的专职工作人员，具有较强的医疗保险专业服务能力，且具备大病保险信息系统的运维管理、统计分析、测算、精算、决策支持等能力。

　　投标文件还要求，中标机构要以合同形式承办大病保险，按大病保险政策支付参保人员待遇，承担经营风险。中标供应商要对收到的大病保险资金实行专户管理，单独建账，单独核算，专款专用，不得挪作他用和非法侵占，根据采购方要求提供大病保险相关财务资料，并协助相关部门开展基金延伸审计。

　　在理赔结算方面，根据国家“一站式”即时结算服务要求，大病保险要加强与城乡居民基本医疗保险经办服务的衔接，大病医疗保险应在统筹区内定点医疗机构实现即时记账结算。

　　参保人住院或进行门诊特定项目治疗发生的基本医疗费用中应当由大病保险资金支付的部分，由采购方与基本医疗保险医疗费用同步审核。中标商保机构在接收到采购方发出的大病医疗费拨付汇总数据后3个工作日内完成向定点医疗机构或参保人员的拨付工作，，拨付后2工作日内将拨付结果反馈采购人。

　　商保机构工作不到位，怎么办?招标文件也明确，采购方将建立服务质量评估机制，设立服务质量指标，对中标供应商的服务行为和服务质量进行综合考核，在每个保险年度结束后30个工作日内完成。

　　综合考核结果与城乡居民大病保险划拨资金的清算及中标供应商的退出机制挂钩，由市人社局商有关部门另行规定，并由采购人与中标供应商签订补充协议后实施。采购方可以引入第三方机构对中标供应商进行服务质量评估工作，相关费用由中标单位承担。

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