省级统筹加固双保险（政策解读·聚焦）

　　郭女士是焦作市温县徐堡镇苏王村的村民，去年底被查出患有脑瘤。“大半年来，从县医院到省医院，大大小小住了8次院。如果没有新农合大病医保，就没法治了。”郭女士的丈夫刘先生告诉记者，他刚从河南省人民医院的新农合补偿结算窗口，领到郭女士的新农合大病保险补偿金。

　　10月1日，酝酿近一年的《河南省新型农村合作医疗大病保险实施方案》终于开始实施。两个月来，这项政策有哪些亮点？落实得怎样？记者在河南进行了调查。

　　大病保险起付线1.5万元，年度内封顶线30万元

　　记者在郭女士的结算单上看到，“合计医疗总费用”为207310.01元，“合计新农合补偿费用”为102264.69元，“合计大病保险合规自付医疗费用”为55572.87元，“补偿费用”为20565.08元，“补偿备注”栏写明：（50000-15000）×50%+（55572.87-50000）×55%。

　　河南省人民医院医保办主任尼燕介绍，新农合大病保险是在新农合基本医疗保障的基础上，对参加新农合的大病患者发生的高额医疗费用，进行的第二次补偿。

　　比如郭女士看病一共花了20多万，通过新农合基本医疗补偿了10多万，剩下的10多万中有5万多属于大病保险合规自付医疗费用，可以给予二次补偿。按照规定，2014年度大病保险起付线为1.5万元，1.5万—5万元（含5万元）部分按50%的比例给予补偿，5万—10万元（含10万元）部分按55%的比例给予补偿，10万元以上部分按65%的比例给予补偿，年度内最高补偿金为30万元。今年1月1日—9月30日期间发生的合规自付医疗费用，也纳入新农合大病保险补偿范围。

　　为什么温县人郭女士可以在位于郑州市的河南省人民医院领取补偿金，并同步即时结报呢？这得益于河南省新农合大病保险的全省统筹。“以省为单位筹集、管理和使用大病保险资金，使资金池变大，可以更有效地抵御风险。各地区参与省级统筹的积极性，比我们预计的要高得多。”河南省卫生计生委农村卫生管理处处长王耀平说。

　　由于郑州、新乡、洛阳是新农合大病保险工作试点城市，为保持政策的稳定性和连续性，继续实行市级统筹，2016年前纳入省级统筹。在省外住院的参合患者，经新农合补偿后，其自付医疗费用的60%视作合规自付医疗费用纳入大病保险补偿范围。

　　新农合统筹基金支付，保险机构参与并自负盈亏

　　“新农合大病保险资金由新农合统筹基金支付，不再额外向农村居民收取费用。”王耀平告诉记者，为确保公平，兼顾各地区农村居民人均收入水平不同，新农合大病保险实行差异化筹资，分为16元、15元、14元三个标准。据估算，2014年全省约有新农合大病保险资金12多亿元。

　　除了全省统筹，引进商业保险机构参与，是河南省新农合大病保险政策的一大亮点。省卫生计生委已经与保险公司签订了新农合大病保险服务协议。

　　按照规定，定点医疗机构每月25日前将上一结算月支付给参合患者的新农合大病保险补偿费用，申报给当地商业保险机构；商业保险机构通过省级新农合管理信息系统，对定点医疗机构的申报材料进行审核确认，并在15个工作日内，拨付其垫付的新农合大病保险补偿资金。

　　“医院垫付的资金，在资金到位后会及时拨付给医院。以后将在每月14日前将上月医疗机构垫付的补偿资金拨付给医院。”平安养老保险股份有限公司河南分公司运行总监刘未来告诉记者，除了政策性亏损外，商业保险机构需要自负盈亏。

　　“省财政部门从新农合大病保险资金中预留5%作为政策性亏损风险调节基金。”河南省卫生计生委巡视员秦省说，“商业保险机构的参与，不仅能够保障医疗保险工作的专业化水准，分担风险，而且可以对医疗机构、大病保险补偿情况进行监管。”按照规定，商业保险机构每月要抽取不低于补偿总数20%的病例进行复核。

　　常见病、多发病病种定额补偿，防止过度医疗

　　获得新农合基本医疗补偿后，年度内自付合规医疗费用超过1.5万就被算作“大病”，即使是多病累加也算，这样一来，新农合大病保险政策会不会导致“花大钱看小病”，即“过度医疗”？

　　根据规定，凡超出《河南省新型农村合作医疗报销基本药物目录》范围的药物费用、超出《河南省新型农村合作医疗基本诊疗项目和医疗服务设施范围目录》规定的项目费用和符合规定但超出限价部分费用、意外伤害患者医疗费用等，，不计入大病保险保障范围。

　　同时，王耀平告诉记者，省卫生计生委制定了常见病病种新农合定额补偿政策，筛选出25种常见病、多发病病种，如老年性白内障、阑尾炎、剖宫产等，进行定额补偿。比如阑尾炎病种在各级医疗机构补偿标准均为1700元（兰考县为1300元，滑县为1400元）。患常见病、多发病的参合人员如果在省、市级及以上医疗机构住院的，其自付部分医疗费用不纳入大病保险报销范围，通过经济手段抑制小病大治。

　　对未开具转诊证明，直接到市级及以上定点医疗机构住院的参合患者，其住院费用报销比例降低20%，合理引导和分流参合住院人员，控制不合理医疗费用的发生。