“立体监察”织密医保基金安全网 中国劳动保障新闻网

　　新疆乌鲁木齐市自2000年启动城镇职工基本医疗保险以来，城镇职工住院医疗费用平均报销比例已达80%以上，城镇居民住院医疗费用平均报销比例也达到了70%以上。基本医疗保险统筹基金结余46亿元，乌鲁木齐市医疗保险基本实现了收支平衡、略有结余的管理目标。

　　如何有效规范定点医疗机构的违规医疗行为，确保医疗保险基金正常运行和合理使用， 面对参保人的疑问，乌市社保局用专业化的“立体监察”医保监督机制给参保人交上了一份满意的答卷。

　　吸纳专业人员建立标准化流程

　　小张今年35岁，进入乌市社保局以前是一名具有7年临床经验的三甲医院外科医师。 在医保监督岗位上，小张运用医学专业知识，能够从专业角度快速判断医疗服务行为的合理性、合规性。目前，乌市社保局像小张这样的工作人员有11名，均为从事过医疗卫生技术工作的专业人员。

　　“医疗保险涉及面广，高素质的医保监督队伍要求监督员既要掌握扎实的医药学专业知识，又要具有较高的医保经办能力。”乌市社保局医保监督部门负责人说。

　　在实现监督队伍专业化的基础上，近年来，乌市社保局医保监督部门正在逐步探索建立医保定点医疗机构监督检查标准化。

　　流程标准化简单说分3步：通过制定监督检查实施方案、业务经办流程、业务经办内控规定、内控检查评估办法等多项工作制度，健全检查机制；通过细化梳理监督检查、违规处理、档案归档等各项业务规范业务流程；成立内部控制工作小组，每月定期对定点医疗机构监督检查档案、工作文书进行内控核查。

　　监察队伍专业了，流程规范了，立体监察的“地基”也就打好了。

　　“组合拳”重击违规动态监控抽丝剥茧

　　说乌市社保局的医保监督体系是立体式的“全天候”监察一点都不为过，因为该市目前已经建立了由数据监控、书面核查、日常检查、重点检查、专项检查、举报受理、医保监督员驻点组成的立体化医保监督检查模式，监督检查形成一套“组合拳”，重击医保定点医疗机构的违规行为。

　　特别是医保监督员驻点制度和数据监控的方法，经过两年多的实践，已经积累出一套比较成熟的经验做法。

　　2014年4月， 乌市某三甲医院驻点医保监督员发现该院将自费诊疗项目“经皮椎体成形术”串换成医保支付项目 “经皮椎间盘吸引术”。针对此类违规行为，医保监督部门在全市范围内进行了监督检查，共发现9家定点医疗机构存在此类违规行为，拒付费用8万余元。

　　除了现场实地监督检查，，乌市社保局还在监控系统内设置监控指标、监控规则，对定点医疗机构上传的数据实时动态监控，抽丝剥茧，不放过一丝细节。

　　社保局的工作人员给记者举例：诊疗项目 “射频消融术” 在诊疗目录中的项目内涵定义含 “电生理检查”，应不再另收此项费用， 据此，在监控系统内将同一笔医疗费用中同时出现两者费用项目既是明显违规。

　　目前，乌市社保局共有20余项监控指标和监控规则，针对监控系统产生的监控数据，由专职人员在业务操作系统内做进一步查询和核实，分析产生监控数据的具体原因，判断是否存在违规行为，及时制止和纠正不规范的医疗服务行为。

　　2014年， 监控系统共发现疑点数据6万余条，涉及47家定点医疗机构，拒付费用88万余元。

　　目前，乌鲁木齐已被列入到全国41个医疗保险监控系统建设重点联系城市和10个 “医疗保险服务自动监控体系研究项目”试点城市当中。

　　部门联动资源共享会计师审计客观公正

　　乌市社保局在医保监督工作中充分发挥部门联动和专业机构的力量，实现了医保监督的倍增效应。

　　乌市社保局主动牵头协调卫生、物价、药监等部门，定期或不定期地召开联席会议。各部门通过建立信息共享平台，共享各行业政策法规、医疗机构违规查处信息等，实现医疗机构监管信息资源共享。

　　在具体的医保监督过程中，针对某些医疗费用畸高等现象，医保监督部门现有监督检查手段不能进行有效判别和查实。乌市社保局聘请会计师事务所对其进行审计。

　　“会计师事务所通过对医保结算金额的正确性等情况进行审查，实现对定点医疗机构违规行为的审计。”乌市社保局医保部门负责人表示。

　　2014年1-12月，乌市社保局聘请两家会计事务所对7家定点医疗机构进行了审计，拒付费用20万余元。

　　通过近3年对医保监督工作的持续发力，乌市老百姓得到了更多的实惠： 乌市的医疗保障水平从原先的17.4万元提升到30万元，城镇居民医疗保险实现大额费用上不封顶的成效。乌市大额医疗救助金和离休人员医疗经费从原先缺口6.1亿元 （截至2011年底） 到当期收支平衡，3年内，弥补资金缺口3.75亿元， 参保群众幸福指数不断攀升。