农民大病医疗有了“双保险”(1)

本报记者

备受关注的新型农村合作医疗大病保险政策正式出台。9月4日，市政府正式印发《张家口市新型农村合作医疗大病保险工作实施方案》（简称《方案》），这标志着从即日起，我市的参合农民在新农合报销后，符合规定的自付费用1万元以上的，都将获得不同比例的大病保险再报销，最高金额为每人每年20万元。

新型农村合作医疗（简称“新农合”）大病保险保障对象为年度内全市所有参合的农村居民。其中，错过缴费时限出生的新生儿，随参合父母一方享受当年的大病保险待遇。补偿时间为一个自然年度，即每年1月1日0时至12月31日24时止所发生的合规医疗费用。大病保险资金来源于新农合基金，2014年新农合大病保险资金按照参合人员每人20元的标准，从新农合历年结余基金中划出，结余基金不足或没有结余的，从当年政府提高的补助基金中解决，不需参合人员再缴纳。

《方案》要求，参合人员在获得新农合基本补偿后，个人负担的合规医疗费用达到规定的大病保险起付线以上部分，按照医疗费用高低分段确定补偿比例，原则上医疗费用越高补偿比例越高。起付线和报销比例根据筹资规模可适度调整，最大限度地减轻个人医疗费用负担。

个人负担的合规医疗费用计算办法为：个人负担的合规医疗费用=当年住院总费用-不合规医疗费用（即新农合大病保险规定的不予补偿情形范围内的费用）-当年新农合已补偿费用。

2014年新农合大病保险补偿方案包括：

●起付线。参合人员个人负担的合规医疗费用超出1万元(起付线)以后进入大病统筹补偿，年度内多次住院的合规医疗费用可累计计算，，但只扣除一次起付线。

●补偿比。个人自付的合规费用在1万元以上至3万元（含3万元）的补偿45%；3万元以上至6万元（含6万元）的补偿55%；6万元以上至11万元（含11万元）的补偿60%；11万元以上的补偿70%。

●封顶线。每人每年补偿最高金额为20万元。

年度内参合人员因患大病在新农合定点医疗机构或指定转诊的医疗机构发生的高额医疗费用，按规定获得新农合基本补偿后，个人累计负担的合规医疗费用超过规定标准（大病保险起付线）后，再给予大病保险补偿。其中，对下一年度不能连续参合的农村居民，只报销当年发生的医疗费用。对连续参合跨年度住院发生的医疗费用，本着就高不就低、向参合人员倾斜的原则，将跨年度发生的医疗费用记入大病保险，予以报销。

《方案》中提出，合规医疗费用是指实际发生的、符合诊疗规范的、治疗必需的、合理的住院医疗费用。特别指明，也包括以下特殊病种大额门诊费用。

●恶性肿瘤放化疗、肾透析、血友病、器官移植后抗排斥治疗、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染的门诊医药费用。

●慢性粒细胞白血病患者门诊口服羟基脲或注射阿糖胞苷+干扰素治疗或口服格列卫不超过3个月的药品费用。

对于不予补偿情形，《方案》规定，有下列情形之一的，“新农合”大病保险不予补偿：

●《河北省新型农村合作医疗诊疗项目补偿规定》（冀卫农基〔2011〕6号）中规定的不予补偿的项目以及超出限价规定部分；

●使用超出《中华人民共和国药典》和《河北省新型农村合作医疗报销药物目录》范围以外的药品。

●在零售药店购药和门诊费用；

●使用与本次治疗疾病无关的药品及诊疗项目;

●未经户口所在地县级新农合经办机构批准，擅自在非定点医疗机构住院或未办理转诊备案手续所发生的医疗费用。

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据了解，“新农合”大病保险实行转诊审批备案制度，可以通过即时结报和非即时结报实现报销。

●实行转诊审批备案制度

参合人员在县域外住院必须在户口所在地县级新农合经办机构办理转诊审批、备案手续。

对外出打工、异地就学或急诊等不能提前办理转诊手续的，患者家属或监护人应在患者住院一周内到当地县级新农合经办机构补办转诊审批手续，否则新农合大病保险不予补偿。

在办理转诊审批手续时，县级新农合经办机构经办人员应告知其新农合大病保险相关政策和规定。

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