【医事周谈】2015年两会医改关键词

　　【财新网】（记者 周天）2015年全国人民代表大会和全国政治协商会议召开在即，医改话题已提前预热，医和药都充满争议。

　　医改多年来都是两会的热门议题，特别是来自于医药卫生界的委员代表常常言辞犀利，直指问题所在。2014年两会，多位代表炮轰药品招标制度，火药味浓重，展望2015年，同样将可能会产生颇多亮点。公立医院改革、分级诊疗、医药分开、社会资本办医、药品招标、药价改革、仿制药等议题都将迎来新一轮关注。

　　医改老问题

　　新医改多年，投入不菲，但涉及体制的改革滞后。

　　首先，各种症结集中体现在公立大医院。大医院检查多、处方多，看病不易、价格贵；等候多、交流少，医患之间易起纷争，短时间内并无改观，而随着医疗资源和病患继续向公立大医院聚集，一边是大医院供不应求，一边却是基层医院人、物资源闲置，政府出动有形之手，也遏制不了大医院的扩张，同样也无法为基层留住患者，看病贵看病难问题依旧。

　　上述现象背后，根源仍然是政府过多的干预。那就是医疗资源按行政级别配置的制度，使得大医院聚拢了顶尖的专家，汇集了大量的医疗资源，而基层医疗机构能力不足，只能沦为新人的训练场，基层与社区医疗机构缺乏受居民信任的好医生，在药物配置上，基层也面临严重的药物匮乏，分级诊疗制度无从谈起。

　　同时，目前社会办医发展缓慢。全国政协委员、中日友好医院院长许树强在上一年两会上表示，虽然政策环境和导向是支持社会资本举办非营利性医院的，，但操作层面上，具体该如何办理，如何审批，各地都迟迟没有出台具体的操作流程和引导措施。对此，许树强建议，应制定简化的审批程序。同时，尽快放开允许医生有序多点执业，必须从根本上改革其人事制度。

　　并且，中国医保仍饱受诟病，主要在于其保障作用薄弱，保基本但不保大病，全国人大代表、河北省沧州市中心医院院长温秀玲在上一年两会上表示，在新农合全覆盖的情况下发生“自锯病腿”式悲剧，表明我国农村虽然在“保基本”方面成效显著，但在“保大病”方面仍有较大差距。

　　同时，尽管全国大多数省份建立了省内异地就医结算平台，15个省份100个地市开展跨省医保费用即时结算试点。但实际执行情况是，由于各省进程不同、新农合报销范围和力度也有区别，跨省即时结算仅是部分地区间点对点的探索。

　　对此，全国人大代表、农民工代表朱雪芹在2014年表示，“现时不同地区保障水平、缴费水平的不统一，医保药品、诊疗、服务设施等目录编码的不统一，都依然是摆在医保异地漫游前的一道屏障。”

　　全国人大代表、河北省保定市卫生局副局长、保定市第一中心医院院长郭淑芹建议，推进城乡居民大病保险工作，一方面要建立政府、个人和保险机构共同分担大病风险的机制，形成有稳定的筹资渠道。另一方面，要严格保险机构准入制度，加强对“过度治疗”“无病拿药”等医疗行为的监管，堵塞造成合作医疗资金无谓浪费的制度漏洞，让更多资金用到保障救助大病、疑难杂症患者上。

　　全国政协常委、省侨联副主席李崴则建议，为了避免“因病致贫、因病返贫”问题再次出现，建议在“大病保险”中增加“大药保险” ，把尽量多的药特别是那些治大病的、不可替代的、贵重的“大药”纳入到“大病保险”的医保报销名 单之中。然后，随着我国医疗福利水平的提高，再将报销药名单逐步地扩展到基本医疗保险之中。

　　此外，医药分开是老议题，目前各级卫生行政部门通常着眼于取消药品加成，但收效甚微，因此有代表委员建议加快医药分业，比如，通过多种途径剥离医院门诊药房，推行社区医疗服务中心（站）不新设门诊药房和公立医院剥离原有门诊药房的试点，利用社会药店与医院药房的良性公平竞争满足供应，并且把合法开办依法经营的所有社会药店，全部纳入医保范围方便群众用药。

　　药品招标采购

　　2015年伊始，浙江、湖南等多个省份启动了新一轮的药品招标，“降价”成为共同的基调，来势凶猛，引发争议。其中，浙江省在预先设定的“降价10%”的门槛基础上，又对中药注射剂、抗菌药物及配送金额达前200位的品种再次降价。湖南更是在全国药品招标最低价的基础上，继续降价；而山西的药品招标价格，也以新一轮全国最低中标价的平均价作为限价。

　　而湖南省则在各省的药品招标压价风潮中引起了最大的争议。因其砍价过猛，引发企业反弹，在1月28日，甚至有超过200家企业联名抗议，部分工作人员聚集在湖南省政府门口集体“散步”。其后，中国医药创新促进会因批评湖南做法而与湖南省招标办官员发生过节，双方打起了笔墨官司，虽然最终息事宁人。可以预见的是，两会中代表委员对当前各地实施的药品招标采购制度的批评将会进一步升级。

　　实际上，在2014年两会上，“唯低价是取”的药品招标采购就已遭炮轰，25名两会代表联名签署了《关于取消政府统一的药品招标等制度的建议》。该《建议》称，我国目前由地方政府主导的省级药品集中招标采购，违背了“医疗机构是招标采购的主体的原则”，把买卖双方正常市场行为变成了政府部门的行政审批，而且制定了空前繁杂的非必要的资料提供和审查程序，无端浪费了企业大量人力物力财力，剥夺了医疗机构招标采购的权力，并带来一系列腐败，严重影响政府的公信力。

　　代表们各抒己见，全国人大代表、山西省卫生厅副厅长谢红提出，由于政府统一投招标，很多药企为了竞争压低价格，但中标后由于利润太低无法生产，出现不供应、甚至造假行为，损害了患者利益。全国人大代表、四川科伦药业董事长刘革新则表示，以低价论英雄的药品招标制度，导致了一大批常用药被迫退出市场。如果招投标不能取消，也要实行全面综合评判的原则，摒弃由价格最低者中标。

　　不过，卫计委和发改委列席人士当时在现场面对炮轰时并未表态，此后卫计委则回复医药行业两会代表提交的《关于取消政府主导药品集中招标采购的建议》称，将加强对各地区基本药物招标采购的督导检查力度，以及对“二次议价”等违规行为的监管力度。不过，随着招标采购制度在各地延续并变本加厉，这一争议延续至2015年两会也是情理之中之事了。

　　财新记者获悉，此次代表委员们将呼吁改变由各省级卫生主管部门统一包办药品招标管制的模式，变成由政府来制定规则，提供服务并监督公平交易，具体工作交由买卖双方自行负责价格谈判、采购及付款。发挥市场竞争机制，鼓励医疗机构自发的联合采购，促进现代医院管理及内部监督机制的建立。

　　仿制药与药品管理

　　2015年伊始，同样引发轩然大波的是代购抗癌药第一人陆勇案，由此牵出药品审批与管理的一系列问题。虽然陆勇在舆论关注下最终被释放，但从药品的行政管理制度到法律却仍未作出调整，以及是否效仿印度全面实施强仿制度，很有可能成为两会代表委员关注的焦点。

　　在2014年两会上，全国政协委员、中国工程院院士吴以岭表示，目前新药临床审批、新药临床申请、新药上市、仿制药申请等资料积压量巨大，而每月审评能完成的量又很小，完成当前积压的审评任务最多的项目需要50个月。吴以岭建议，尽快破解固化审评体制下多重矛盾，增加药审中心人员编制，增加外聘专家和技术支撑单位，使其与新药评审任务相匹配。加大药品评审的经费投入，打破科研投入上百亿元而评审投入严重不足的怪圈。

　　全国人大代表、浙江贝达药业董事长丁列明也表示，创新药的审批时间、上临床的时间远远长于国外同类审批的时间，建议借鉴国外的做法，如增加服务费，提高审批速度。

　　还有代表委员认为，目前西方国家不少生物药专利都已到期，国外亦有不少人想回国来合作复制，但国内药厂都不敢接，而且亦不敢开发新药，因为国内开发新药投个几千万甚至上亿的成本却不一定能通过审批，结果投资打水漂，因而不敢投入新药开发，而且审批不出来并不是药品不合格或者技术上有问题，而是人为的因素太多，严重地阻碍了我国医药工业的发展。■

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