公立医院改革重在体制创新和制度建设丁香园

深化医药卫生体制改革是一项重大的民生问题和民心工程，涉及到亿万人民群众的切身利益和幸福安康。2009年我国启动新一轮医改以来，各项改革任务，如建立基本医疗保障制度、国家基本药物制度、基层医疗卫生服务体系、基本公共卫生服务均等化和公立医院试点改革平稳推进，取得了阶段性成效。

虽然全国范围内的公立医院改革还没有启动，目前仅在17个城市和311个县试点，但公立医院积极配合各项医改任务的落实，在推动医改进程上发挥了重要作用。过去的5年里，公立医院机构数减少了908所，门诊人次数却增加了50%，住院人数增加了79%。城乡居民应看病而未就医的比例、应住院而未住院的比例明显下降。目前，我国居民年均每人门诊超过5次、年住院率达13%，均高于美国的4.2人次、10. 4%。

然而，随着医改的深化，百姓普遍感到“看病难、看病贵”的问题没有得到有效缓解，认为医院发展不科学、药品价格虚高、诱导服务需求、就医负担加重，医患矛盾突出。媒体关注的焦点、社会舆论反映的问题，越来越聚焦到公立医院。的确，走进公立医院，尤其是大医院，患者爆满，像一个巨大的超市。世界上，没有哪个国家的医生每天要看几十、上百个门诊。

就单个医院来讲，我国公立医院的效率相对世界发达国家是最高的，医务人员是最辛苦的，而劳动价格是最便宜的。于是大家要问，我们的公立医院到底怎么了？

一、公立医院存在的主要问题及其原因

公立医院是指政府（或国有企事业单位）举办、实现特定目标的非营利性医院，是世界各国确保医疗卫生服务可及性、公平性，增加国民健康的公共政策或制度安排。大家注意这个定义中有两个关键词，一是“非营利”，二是“公共政策或制度安排”。而在我国，公立医院是按所有制形式来定义的，即凡由政府、国有或集体企事业单位举办的医院，统称为公立医院。而政府举办公立医院的目的是要体现社会公平，保障国民基本的医疗服务，满足医疗服务的公益性和特殊性要求。

什么是公益性？比较难回答，我给大家举一个简单而熟悉的例子。比如在北京乘坐公共汽车，每位乘客平均成本2元，而买票1元，刷交通卡0.4元，学生刷卡0.2元。让利百姓就是公益，让利多少反映公益性大小。简单来说，买票乘车，公益性为so%；刷交通卡80%，学生刷卡90%; 65岁以上老年人乘车免费，100%的公益性就是福利。

当然，公立医院比公共汽车复杂，但其同样作为政府实现公益性的载体，具有非营利性、公共筹资、政府主导、均衡配置及平等享受等特征。医疗卫生特殊性的本质是市场失灵，根源在于疾病的不确定性和医患双方信息的不对称性。患者得什么病、什么时候得病、严重程度、疾病怎么治、用什么药、是否需要手术，患者没有能力判断，只能求医。医生是患者各种消费的决策者。所以，医疗服务不能作为传统意义上的商品完全交给市场。

经济学分析发现，我国公立医院的“非营利性”特征和“公共政策或制度安排”功能正在逐步弱化。医院的收入主要有3个来源：政府财政补助、按服务项目收费和按药品加成率收费。如果财政投入过低，补助不到位，公益性如何体现？加上劳务价值严重扭曲，支付方式按项目、按药品加成率付费，你想一想，医院要生存和发展，只能靠什么？

我国公立医院存在问题的本质是制度缺陷，主要表现在4个方面。第一，政府职责撤退。财政投入占医院收入不足8%，许多地方的国家规定的投入政策没有落实。医院主要依靠自己赚钱发放人员工资和维护运转，因此也就出现片面追求自身利益、偏离非营利性轨道和社会公益目标的现象。

第二，激励机制扭曲。劳务价格严重偏低，按服务项目、按药品加成收费，医生收入与处方、检查单的多少挂钩，容易产生诱导需求和过度医疗，从而加剧利益和目标的冲突．导致从业人员行为扭曲，医患关系紧张，并在一定程度上形成惯性。第三，规制监管缺失。规制缺乏、监管不力，加上不适当的付费方式和激励机制导致的不良行为以及不良社会环境（混乱的药品市场和潜规则），进一步加剧了上述矛盾。

第四，资源配置失衡。区域间、城乡间，优质医疗资源分布不合理，过度集中在三级医院，基层医疗机构萎缩，缺乏合格的医务人员。各级医疗机构之间缺乏连续性和协调性，没有形成规范的就医流程和转诊制度，患者越来越趋向城市大医院。

二、公立医院试点改革的进展和难点

针对上述问题，2010年国家出台了一系列政策文件和试点方案，选择了17个城市开展公立医院的改革试点。试点城市按照国家改革方案，结合本地实际，正确把握“坚持公益性、调动积极性、惠及老百姓”的改革目标，遵循上下联动、内增活力、外加推力的原则，积极探索“管办分开、政事分开、医药分开、营利性与非营利性分开”4个分开，积累了不少经验，取得了一定成效。

2012年，国家又选择了18个省311个县进行县级公立医院改革试点，按照保基本、强基层、建机制的要求，创新机制，提升能力，加强协作，力争90%的患者留在县域之内；以破除“以药补医”为重点，落实政府办医职责，改革补偿机制，统筹推进管理体制、补偿机制、价格机制、医保支付制度、人事分配、采购机制、监管机制等综合改革，取得了初步的阶段性成效。在全国广泛开展便民惠民活动，优化服务流程，提高服务质量，方便群众就医，让患者感受改革带来的实惠。

不论城市还是县级公立医院改革试点，都面临着不少困难、问题和挑战。一些地方“改不动”问题较为普遍，存在畏难情绪。特别是医院逐利机制尚未扭转，建立维护公益性、调动积极性、保障可持续的运行新机制，尚需付出更大的努力。

主要问题：一是有些地方采取单项改革措施，缺乏系统性、整体性和协调性；二是政府办医责任难以有效落实到位，几乎所有试点医院都反映政府对其基本建设、设备购置、离退休人员经费等财政投入责任落实困难；三是取消药品加成后，价格调整困难，科学补偿机制尚未建立；四是药品招标采购机制不完善，目前采购政策未实行量价挂钩、招采合一，导致药品采购价偏高，多数医院仍通过“二次议价”与药商重新确定采购价格；五是法人治理结构制度建设和人事分配制度改革亟需深化，影响了医院和医务人员参加改革的积极性。产生上述问题的原因主要是部分地方政府认识不到位，改革缺乏内在动力，相关领域改革相对滞后。

三、推进公立医院改革的政策建议

公立医院改革是一个复杂系统工程，是世界性难题。从改革试点我们可以看出“水”还比较深，对其艰巨性要有充分的认识，对其长期性要有充分的准备。改革如逆水行舟，不进则退。我们要按照“三中全会”的要求，坚定信心，凝集共识，明确责任，攻坚克难，协力同心，坚定不移地加快公立医院综合改革。为此，提出4个方面的政策建议。

（一）强化区域卫生规划，优化医院布局，创新医疗卫生服务体系。

1．确立适应中国特色社会主义制度的医疗服务体系发展策略：以公有制为主体、多种所有制经济共同发展，是我国经济社会发展的重要根基。在市场经济条件下，医疗服务体系发展策略应该概括为“社会共有、专业管理、政府监管”。

“社会共有”就是形成以公立医疗机构为主导、多种所有制并存、多元化办医的格局。为适应这一策略，加强规划布局、创新医疗服务体系尤为关键。要改革计划经济时代公立医院主要由“国有政办”的模式，探索与创新“国有政办”“国有公营”“国有民营”“合资合办”和“民有民营”等多种办医的实现形式。

目前，我国公立医院有13401所，其中政府举办9687所，占72. 3%。政府应该适度收缩战线，集中力量真正办好具有非营利性、体现公益性目标、起到医疗服务市场稳定器作用的公立医院，同时为社会资本、多元化办医预留足够的发展空间。

2．规划好政府举办公立医院的功能定位和合理布局：“三中全会”强调加快公立医院改革，落实政府责任，并不意味着政府举办的公立医院比例越高越好。

要依据国情和财力，科学规划，在国家六大区域设立一定数量的能够代表现代医学前沿水平、医教研与临床有机结合的国家医疗中心；各省设立省级医疗中心，代表本地的医学先进水平，解决疑难重症诊疗，承担本地卫生人才培养、科学研究等任务；各地级市设立若干公立医院；各县（市）设立1～2所公立医院（含中医），承担县域基本医疗卫生服务、人才培训和指导等任务，达到县域内就诊率超过90%的要求，实现“大病不出县”。

由此推算，在全国范围内，政府重点办好100所左右的国家区域医疗中心、1000所左右的省地市级医院和3500所左右的县（市）级医院，使之成为我国医疗体系的骨干力量。

3．加快政府职能转变并积极探索不同属性公立医院分类改革的有效形式：从政府投入、公益性程度、对市场反应和政府监管4个维度考察，对于公共品属性高、保障基本医疗的县级医院、传染病等专科防治医院，继续保持“国有政办”形式，实行预算制管理，加大政府投入和监管，增强其公益性；对于公共品属性较高，承担科研、教学、人才培养、解决疑难杂症等任务的综合性医院，实行“国有公营”，实行政事分开、管办分开，建立理事会制度，完善法人治理结构，按国家相应的法律法规，强化自主管理，维护其公益性，增强对市场的反应性。

对于部分综合医院或专科医院，保持现有所有制形式和事业单位属性，采用“国有民营”或“托管”方式，将所有权与经营权分离，由专业管理集团或独立法人承办经营，调动医务人员积极性；或采用“合资合办”，与资本市场合作，与技术市场融合，上下结合，形成医疗联合体；也可以考虑将一些国有或集体企、事业举办的公立医院转制、转型，实行“民有民营”、公司化管理，自主经营，政府购买服务。

4．建立医疗服务体系的分工协作和基层首诊、分级医疗、双向转诊机制：积极推进医院和基层纵向联合、联动机制，公立医院之间、医院与社区之间可以形成集团化或协同关系，探索成立医疗联合体、医疗集团及县乡一体化管理等，带动基层医疗卫生机构能力提升和共同发展，推动分级诊疗格局的形成，真正实现“小病在社区、大病在医院、康复回社区”。

（二）建立科学补偿机制，破除“以药补医”，增强公立医院的公益性。

1．举办主体是实现公立医院实现公益性的责任主体。举办主体既是公立医院出资人，又是公立医院实现公益性的责任主体，雨医院是实现公益性的载体。目前，政府作为公立医院所有者毋庸置疑，但由谁作为政府出资人代表则缺位。公立医院筹资渠道多样、筹资方式碎片化，价格背离，未能形成有机整体。

如何调整政府多个部门的利益关系，明确公立医院的举办主体，形成可持续的筹资体制，是实行管办分开和政事分开的关键。一些地方如北京、鞍山、镇江等市，成立了医院管理部门或公立医院理事会，作为政府出资人代表，履行政府公益性职责，实施管办分开，进行了有益探索，值得借鉴。

2．破除“以药补医”机制，建立可持续的补偿机制。公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助3个渠道，改为服务收费和政府补助两个渠道，取消药品加成政策。在试点地区，取消药品加成后，次均门诊费用和住院费用都得到一定的控制，其增长率明显低于改革之前。

而医院由此减少的合理收入，通过调整医疗技术服务价格和增加政府投入，以及医院加强核算、节约成本等得到弥补。有些地方单一通过增加财政投入或调整医疗服务价格予以补偿，遇到一些矛盾和问题。各级政府要制定科学补偿机制，加强财政、医保、价格政策联动，发挥好各项政策的叠加效应。

3．落实政府投入责任，充分体现公立医院的公益性。政府是举办公立医院的主体，要在区域规划的基础上，办好真正非营利、体现公益性的公立医院。要控制好公立医院建设规模，全面落实对公立医院符合规划的基本建设及大型设备购置、重点学科发展、人才培养、符合国家规定的离退休人员费用、政策性亏损、承担公共卫生任务和紧急救治、支边、支农公共服务等政府投入政策。各级政府对落实情况要有监督机制，建立考核评价制度。

4．理顺医疗服务价格，提高医务人员的劳务价值。按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则，实行分级诊疗、分类定价，体现医务人员的技术劳务价值。鼓励医院通过提供优质服务获得合理收入。北京市通过设置“医事服务费”，综合考虑取消药品加成、医保支付能力、群众就医负担、经济发展水平等因素，理顺医疗服务比价关系。普通门诊、副主任医师、主任医师、知名专家门诊的医事服务费标准分别确定为42元、60元、80元、100元，适当拉开了价格差距，既充分体现技术劳务价值、提高医务人员积极性，又用价格杠杆引导患者合理分级就诊。

（三）改革医保支付方式，正确激励机制，创新科学的支付制度。

1．公立医院改革要与医疗保险体系有效衔接和协同发展：改革医保支付方式，是促进公立医院改革的关键环节，是影响医院和个人行为的重要因素。国际上普遍采用按病种付费、按人头付费、按绩效付费等方式，这对于形成正确的激励机制、调动医务人员积极性、抑制医疗费用的迅速上涨，发挥着很好的作用。与此同时，支付方式改革还可以推动分级诊疗格局的形成，提高医院内部管理水平。

2．加快探索符合国情的医保支付方式改革：目前，我国医疗机构实行的是接项目付费、按药品加成付费。在市场经济条件下，如果支付方式不改革，医生收入还是与开多少检查、开多少药品挂钩，必然导致诱导需求，这是医疗费用持续上涨的主要影响因素。在实施医保付费总额控制的同时，要加快推进按病种、按人头付费等为主的付费方式改革。

而符合国家诊疗规范和临床路径的医疗费用是“合理成本”，是建立科学支付制度和补偿机制的基础。要严格临床路径管理，保证医疗服务质量。科学合理确定付费标准，建立医疗保险经办机构和定点医疗机构之间谈判协商机制和风险分担机制。

3．强化医保对医疗服务的监督和制约作用：要确定服务范围、支付方式、支付标准和服务质量要求，，利用信息化手段，逐步建立健全医保对医院和医生处方、检查等医疗服务行为的监督和制约机制。加强对基本医保目录外药品使用率、药占比、次均费用、参保人员负担水平、住院率、平均住院日、复诊率、人次人头比、转诊转院率、手术和择期手术率等指标的监控。同时，医保部门要做到信息公开透明。

（四）完善法人治理结构，提高管理绩效，建立现代医院管理制度。

1．扩大医院自主决策权，建立科学的法人治理结构。落实国家提出的“改革公立医院管理体制，要科学界定公立医院所有者和管理者的责权，探索建立医院法人治理结构，推进医院院长职业化和专业化建设”。公立医院治理结构变革，就是要界定政府和公立医院在人事、资产、财务等方面的责权关系，建立决策、执行、监督相互分工、相互制衡的权力运行机制。

要建立完善理事会和监事会制度，通过组织机构的完善来界定两者的相互关系。探索实行理事会领导下的院长负责制，完善院长选拔任用制度，实施任期目标管理，建立问责机制。推进院长职业化和专业化，完善院长激励和约束机制。

2．加快人事分配制度改革，优化公立医院内部运行管理。重点突出医院内部决策执行机制、医院财务会计管理制度，完善用人制度和分配制度。要建立适应行业特点的薪酬制度，完善收入分配激励约束机制。

根据绩效考核结果，做到多劳多得、优绩优酬、同工同酬，重点向临床一线、关键岗位、业务骨干和做出突出贡献的人员倾斜，合理拉开收入差距。17个试点城市大胆探索，合理确定医务人员待遇水平，完善人员绩效考核制度，实行岗位绩效工资制度，调动医务人员积极性，取得了许多好的经验。

3．强化公立医院的责任承担，建立现代医院质量管理模式。要强化公益属性、医疗行为和医院绩效3个方面的责任承担，重点突出规范医疗行为、医疗安全和服务质量。在医改中，许多医院以患者为中心，优化诊疗流程，规范医疗行为，推行便民惠民措施，缩短看病就医等候时间，改善群众就医环境。尤其是许多大医院实行门诊预约、错峰就诊和分时段就诊，推广优质护理服务，试点实行临床路径管理，均取得了明显的进展，值得推广。

文章摘自《中华医院管理杂志》2014年5月第30卷第5期P321-324

文章作者：饶克勤

编辑： journal002